| hodnost | Infanterist |
| jméno | Adam |
| příjmení | Weller |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Derasno |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 2 |