| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Polena |
| datum narození | 1874 |
| domovská příslušnost | Míchov, okr. Strakonitz, Böhmen (správně okr. Strakonitz, česky okr. Strakonice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 3.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Pelča |
| poznámka písařova | L.B. 6447 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 2 |