| hodnost | Infanterist |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Kovářík |
| datum narození | 1877 |
| domovská příslušnost | Stobořice, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na padl |
| datum boje | 3.9.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Pelča |
| poznámka písařova | L.B. 6435, gefallen 5.9. 1915, VG 9895/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-26-09-25, str. 2 |