| hodnost | Zugsführer tit. Feldwebel |
| jméno | Adalbert |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Kacovic, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1912 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 6.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Lubartów |
| poznámka písařova | L.B. 3491 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07-25-08-25, str. 13 |