| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Míka |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Čmeliny, okr. Přeštic, Böhmen (správně okr. Přestic, česky okr. Přeštice) |
| odvodní ročník | 1902 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Lubartów |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-07-25-08-25, str. 8 |