| hodnost | Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Czech |
| datum narození | 1896 |
| domovská příslušnost | Lohov, okr. Luditz, Böhmen (správně okr. Luditz, česky okr. Žlutice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 7.8.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Lubartów |
| poznámka písařova | L.B. 5450, 19977/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-07-25-08-25, str. 3 |