| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimana |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Mahlavy, okr. Rokycan, Böhmen (správně okr. Rokycan, česky okr. Rokycany) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz und Dobrá Woła |
| poznámka písařova | L.B. 3229, 31734/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 74 |