| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Anton |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Rothřečitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 7. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz und Dobrá Woła |
| poznámka písařova | L.B. 4543 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 46 |