| hodnost | Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Kozmice, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Niedrzwica Mata |
| poznámka písařova | L.B. 5122 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 44 |