| hodnost | Infanterist |
| jméno | Peter |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Čížová, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz und Dobrá Woła |
| poznámka písařova | 3771 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 40 |