| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Čapek |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | Hlavatec, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz und Dobrá Woła |
| poznámka písařova | L.B. 5374 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 35 |