| hodnost | Infanterist |
| jméno | Josef |
| příjmení | Jachek |
| datum narození | 1882 |
| domovská příslušnost | Lipic, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | 1903 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 1.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Niedrzwica Mata |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16, L.B. 103, 12107/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 22 |