| hodnost | Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Polák |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Kklein Chmelná, okr. Schüttenhofen, Böhmen (správně okr. Schüttenhofen, česky okr. Sušice) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 17 |