| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Matějka |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Psárov, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 7.7.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Wilkolacz |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16, L.B. 4858 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-06-23-07-25, str. 4 |