| hodnost | Infanterist |
| jméno | Thomas |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Dolany, okr. Klattau, Böhmen (správně okr. Klattau, česky okr. Klatovy) |
| odvodní ročník | 1915 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 5. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.5.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Malastov |
| poznámka písařova | L.B. 3608, gestorben 7.5. 1915, 6072 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-04-25-05-20, str. 13 |