| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Šimák |
| datum narození | 1879 |
| domovská příslušnost | Nedrahowitz, okr. Selčan, Böhmen (správně okr. Seltschan, česky okr. Sedlčany) |
| odvodní ročník | 1902 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.5.1915 |
| místo boje | Gefechte bei Malastov |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16, L.B. 583 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1915-04-25-05-20, str. 7 |