| hodnost | Gefreiter Sanität Unteroffizier |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Balaban |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Suchdol Skalka, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 2.4.1915 |
| místo boje | Operationen bei Virava |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-04, str. 6 |