| hodnost | Feldwebel Kadett Aspirant |
| jméno | Johann |
| příjmení | Žák |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | 1910 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 5.4.1915 |
| místo boje | Gefechte im Laborcztale |
| poznámka písařova | L.B. 6 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-03-04, str. 10 |