| hodnost | Infanterist |
| jméno | Jakob |
| příjmení | Susa |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Nalžovic, okr. Selčan, Böhmen (správně okr. Seltschan, česky okr. Sedlčany) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 30.3.1915 |
| místo boje | In den Gefechten bei Virava |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-03, str. 39 |