| hodnost | Infanterist |
| jméno | Simon |
| příjmení | Worek |
| datum narození | 1878 |
| domovská příslušnost | Odlejowitz, okr. Žijnic, Galizien (správně okr. Žijnic, česky okr. Вижниця) |
| odvodní ročník | 1914 |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 6. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.3.1915 |
| místo boje | In den Gefechten bei Virava |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-03, str. 31 |