| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Otta |
| datum narození | 1894 |
| domovská příslušnost | Nerysov, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 17.2.1915 |
| místo boje | Operationen im Viravatal |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-02, str. 2 |