| hodnost | Korporal |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Heřman, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 14.12.1914 |
| místo boje | Beim Rückzug von Arangelovac bis Belgrad |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-12, str. 38 |