| hodnost | Infanterist |
| jméno | Anton |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Drhotitz, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 4. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 17.12.1914 |
| místo boje | Beim Rückzug von Arangelovac bis Belgrad |
| poznámka písařova | 13990/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-12, str. 23 |