| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Gottlieb |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Chotovin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | E. Komp. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 28.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | Kriegsgefangen Serbien 6072 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 63 |