| hodnost | Infanterist |
| jméno | Adolf |
| příjmení | Roubiček |
| datum narození | 1880 |
| domovská příslušnost | Klein Outechowitz, okr. Pilgram, Böhmen (správně okr. Pilgram, česky okr. Pelhřimov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | E. Komp. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 18.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 50 |