| hodnost | Korporal |
| jméno | Franz |
| příjmení | Samec |
| datum narození | 1888 |
| domovská příslušnost | Nachod, okr. Tabor, Böhmen (správně Náchod, okr. Tabor, česky Náchod, okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 29.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | VG 15522 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 43 |