| hodnost | Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Koubalik |
| datum narození | 1885 |
| domovská příslušnost | Orlik Zlakovitz, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 28.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | Kriegsgefangen Russland VL 300039/18 |
| poznámka přepisovačova | Záznam o zajetí byl omylem zapsán z pozdějších bojů na ruské frontě. |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 37 |