| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Krč, okr. Pisek, Böhmen (správně Krč, okr. Pisek, česky Krč, okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 3. |
| typ ztráty | zajat |
| datum boje | 27.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | Eingerückt 3548/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 18 |