| hodnost | Infanterist |
| jméno | Wenzel |
| příjmení | Provaznik |
| datum narození | |
| domovská příslušnost | |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 28.11.1914-29.11.1914 |
| místo boje | Umgebung von Lazarevac |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 12 |