| hodnost | Einj. Freiw. tit. Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Černý |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Mirotitz, okr. Pisek, Böhmen (správně Mirotitz, okr. Pisek, česky Mirotice, okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 21.11.1914 |
| místo boje | Vorrückung von Dobrič gegen Lazarevac |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 6 |