| hodnost | Infanterist |
| jméno | Karl |
| příjmení | Werner |
| datum narození | 1893 |
| domovská příslušnost | Přibram, okr. Přibram, Böhmen (správně okr. Przibram, česky okr. Příbram) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 21.11.1914 |
| místo boje | Im Gefechte bei Lazarevac |
| poznámka písařova | Eingerückt 13474/17 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 5 |