| hodnost | Korporal |
| jméno | Johann |
| příjmení | Chmelik |
| datum narození | 1891 |
| domovská příslušnost | Alt Sattel, okr. Pisek, Böhmen (správně Alt Sattel, okr. Pisek, česky Staré Sedlo, okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 1. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 22.11.1914 |
| místo boje | Im Gefechte bei Lazarevac |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11, str. 1 |