| hodnost | Infanterist |
| jméno | Johann |
| příjmení | Koptík |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Krsic, okr. Pisek, Böhmen (správně okr. Pisek, česky okr. Moravský Písek) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 11.9.1914-30.9.1914 |
| místo boje | Gefechte bei Ševarice und Uzveče in Serbien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-03, str. 24 |