| hodnost | Ersatz Reserve Infanterist |
| jméno | Franz |
| příjmení | Kozák |
| datum narození | 1886 |
| domovská příslušnost | Jestřebitz, okr. Mühlhausen, Böhmen (správně okr. Mühlhausen, česky okr. Milevsko) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 8. |
| typ ztráty | padl |
| datum boje | 11.9.1914-30.9.1914 |
| místo boje | Gefechte bei Ševarice und Uzveče in Serbien |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-03, str. 20 |