| hodnost | Infanterist |
| jméno | Jaroslaus |
| příjmení | Holý |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Dejwitz, okr. Smichow, Böhmen (správně okr. Smichow, česky okr. Smíchov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 2. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 11.9.1914-30.9.1914 |
| místo boje | Gefechte bei Ševarice und Uzveče in Serbien |
| poznámka písařova | Eingerückt 33655/16 |
| poznámka přepisovačova | Vzhledem k povaze zápisu nelze určit, zda se jmenovaný vrátil ze zajetí či ze zdravotní etapy. Taktéž nelze určit délku odloučení od jednotky. |
| zdroj | sešit 1914-03, str. 1 |