| hodnost | Infanterist |
| jméno | Otto |
| příjmení | Adam |
| datum narození | 1883 |
| domovská příslušnost | Lhota Jeničkova, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 12. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 3.8.1914-23.8.1914 |
| místo boje | Überfall während der Regimentsnächtigung bei Skakalischtě |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-01, str. 42 |