| hodnost | Gefreiter tit. Korporal |
| jméno | Stanislaus |
| příjmení | Polívka |
| datum narození | 1884 |
| domovská příslušnost | Vráž, okr. Hořowitz, Böhmen (správně okr. Horschowitz, česky okr. Hořovice) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 11. |
| typ ztráty | nezvěstný |
| datum boje | 3.8.1914-23.8.1914 |
| místo boje | Überfall während der Regimentsnächtigung bei Skakalischtě |
| poznámka písařova | |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-01, str. 38 |