| hodnost | Gefreiter |
| jméno | Karl |
| příjmení | Polivka |
| datum narození | 1892 |
| domovská příslušnost | Miltschin, okr. Tabor, Böhmen (správně okr. Tabor, česky okr. Tábor) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 28. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 9. |
| typ ztráty | nezvěstný, opraveno na zajat |
| datum boje | 3.8.1914-23.8.1914 |
| místo boje | Überfall während der Regimentsnächtigung bei Skakalischtě |
| poznámka písařova | 5151, wieder einger. 6360/16 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-01, str. 33 |