| hodnost | Ldst. Inft. |
| jméno | Franz |
| příjmení | Samek |
| datum narození | 1895 |
| domovská příslušnost | Karasein, okr. Neustadtl, Mähren (správně okr. Neustadt in Mähren, česky okr. Nové Město na Moravě) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 81. pěší pluk |
| nižší jednotka | III. |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 7.9.1915 |
| místo boje | Gefecht bei Nastaszow |
| poznámka písařova | L IV. 15/4106 |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1915-08-09-II, str. 26 |