| hodnost | Inft. |
| jméno | Jacob |
| příjmení | Černoch |
| datum narození | 1889 |
| domovská příslušnost | Nechwalic, okr. Gaya, Mähren (správně okr. Gaya, česky okr. Kyjov) |
| odvodní ročník | |
| jednotka | 25. zeměbranecký pěší pluk |
| nižší jednotka | 10.Komp |
| typ ztráty | raněn |
| datum boje | 13.11.1914-29.11.1914 |
| místo boje | Goscza |
| poznámka písařova | im Gefechte bei Goscza in Russland |
| poznámka přepisovačova | |
| zdroj | sešit 1914-11-III, str. 35 |